Die Einstufung von CAR-T-Zellen auf Basis von gesetzlichen Definitionen führt zu folgenden Überlegungen: Es sind zunächst Arzneimittel, weil es Stoffe sind, die zur Heilung von Krankheiten bestimmt sind. Aufgrund des biologischen Ausgangsmaterials sind es biologische Arzneimittel. Sie zählen zu den neuartigen Therapien (Advanced therapy medicinal products, ATMP*), wobei es sich im Speziellen um eine Gentherapie handelt, da die Wirkung von der genetischen Modifikation der Zellen abhängt. Das wäre laut Dr. Ilona Reischl beispielhaft die Abfolge, wie ein Regulator zur Einstufung eines Produktes gelangt. CAR-T-Zellen berühren sehr unterschiedliche regulatorische und gesetzliche Anforderungen wie etwa jene des Gewebesicherheitsgesetzes zur Gewinnung der Zellen, Herstellungsanforderungen des Arzneimittelgesetzes, aber auch des Gentechnikgesetzes. Einige der Besonderheiten, die CAR-T-Zellen als „komplexe Produkte“ auszeichnen, können an dieser Stelle hervorgehoben werden, darunter jene, dass der Spender zugleich der Patient ist, der unterschiedlich vorbehandelt ist, was die Charakteristika der Zellen beeinflusst. Das Produkt selbst kann nicht unabhängig vom Herstellungsprozess betrachtet werden, da Unterschiede im Herstellungsprozess (und in den Konstrukten) zu ganz verschiedenen Produkten mit unterschiedlichen Sicherheits- und Wirkungsprofilen führen (vgl. Fact Box, CAR-T-Zellen – Was sollte man wissen?). Interessant ist auch der Hinweis, dass insbesondere bei biologischen Arzneimitteln immer auch produktspezifische Daten erforderlich sind und eine „generische“ Argumentation – „es wurden bereits zwei CAR-T-Zelltherapien zugelassen, deswegen wirkt auch mein neues Produkt“ – laut Dr. Reischl nie gerechtfertigt ist.
Komplexe Produkte - regulatorische Aspekte
Die Zulassung von ATMPs erfolgt zentral über die Europäische Arzneimittelagentur (EMA), um eine adäquate Expertise sicherzustellen. Das Commitee for Advanced Therapies (CAT) ist hierbei die verfahrensführende Instanz. Teams aus zwei Mitgliedsstaaten führen die Detailbegutachtung durch, die mit Vertretern aller anderen Mitgliedsstaaten besprochen wird. „Wir reden also immer mit, es ist keine Zulassung durch ‚Andere‘“, wie Dr. Reischl festhält. Eines der Leitprinzipien bei der Zulassung ist die Patientensicherheit, die Einschätzung des Nutzen- Risiko-Verhältnisses – wobei Nutzen und Risiko keine Absolutwerte darstellen. Dr. Reischl: „Nullrisiko ist eine Illusion. Relevant ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis, das für eine bestimmte Indikation adäquat sein muss. Allerdings wird das akzeptable Risiko auch von der Mentalität mitbeeinflusst. Wir haben juristische und regulatorische Rahmenbedingungen, die sich aus der Mentalität der Menschen entwickelt haben. Das ist einer der Hauptgründe dafür, warum man die amerikanische Situation nicht ohne weiters auf die europäische übertragen kann.“ Was CART- Zellen betrifft, wurde in den klinischen Prüfungen ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis etabliert, einzelne Aspekte (z. B. das potentielle Risiko eines Sekundärmalignoms) brauchen eine längere Nachbeobachtung, die als Teil der Zulassung auferlegt wurde.
„Sorgfältig entwickelte ATMPs und CAR-T-Zellen eröffnen neue Therapiemöglichkeiten. Es handelt sich um komplexe Produkte in schwierigen Indikationen, die aufgrund der Risiken auch rigorose Testung und regulatorische Unterstützung erfordern. Eine ‚generische Argumentation‘ ist grundsätzlich falsch, es braucht stets produktspezifische Daten. Der Umgang mit neuen Technologien ist für alle Beteiligten herausfordernd. Europäische Regulatoren arbeiten kontinuierlich an neuen Leitfäden. Die Aufgabe des Gutachters ist das Sicherstellen der Patientensicherheit und der Reproduzierbarkeit der Daten auf Basis der eingereichten Unterlagen – und wir nehmen diese Aufgabe sehr ernst.“ - Dr. Ilona Reischl
Das Zulassungsverfahren startet, sobald ein Antragsteller die entsprechenden Unterlagen einreicht. Der Punkt ist insofern interessant, „als Unterschiede in der Zulassung zwischen den USA und Europa nicht allein vom Tempo der Behörde abhängen, sondern auch vom Zeitpunkt der Einreichung durch den Antragsteller“ (I. Reischl). Bislang sind zwei Produkte zugelassen, etliche andere befinden sich in Entwicklung. Abschließend sei an dieser Stelle noch auf eine weitere juristische Option hingewiesen, die grundsätzlich für ATMPs besteht, nämlich die Möglichkeit der „Hospital Exemption“, der Spitalsausnahme, die auf Basis festgelegter Anforderungen vom BASG bewilligt werden muss. Sowohl die Rahmenbedingungen für die Hospital Exemption als auch deren Nutzung variieren stark zwischen den europäischen Mitgliedsstaaten. In Österreich gibt es derzeit keine genehmigte Hospital Exemption.
*Arzneimittel für neuartige Therapien (auch ATMPs für Advanced Therapy Medicinal Products) ist der Überbegriff für drei Arzneimittel-Produktklassen die somatischen Zelltherapeutika, die Gentherapeutika und die biotechno- logisch bearbeiteten Gewebeprodukte („Verordnung [EG] Nr. 1394/2007 des Europäischen Parlaments und des Rates“ oder kurz „VO Nr. 1394/2007“)